.......................................................................................                                                                      Skrzyszów, dnia ..................................r.
                         ( imię i nazwisko)

.......................................................................................
                      (adres zamieszkania)

Pieczęć Urzędu

.......................................................................................
                (kod pocztowy, miejscowość)

......................................................................................
                       (telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Skrzyszów
Skrzyszów 642
33-156 Skrzyszów

WNIOSEK

o wydanie wypisu i wyrysu z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Gminy Skrzyszów 

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym   / T. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 293 ze zm. /  zwracam  się  z  prośbą  o  wydanie  wypisu  i wyrysu  z  obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Gminy Skrzyszów dla terenu obejmującego działkę(i) nr………………...........................................................................................................................  położonej(ych) w miejscowości   .................................................................................................
w związku z zamiarem realizacji inwestycji polegającej na:……….…………………………..  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( opisać zamierzoną inwestycję)

                                                                                               .......................................................
                                                                                                                   Podpis

Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami

Stawka opłaty skarbowej od wydania  wypisu lub wyrysu ze studium  lub planu zagospodarowania przestrzennego :
I.   od wypisu 
       a)  do  5 stron                                     30  zł                
       b)  powyżej  5 stron                            50  zł
II. od  wyrysu:
a)	za każdą wchodzącą w skład  wyrysu  pełną  lub                            20  zł
       rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4                   
b)   nie więcej niż                                                                                  200  zł

 wymienione wyżej opłaty nie dotyczą budownictwa mieszkaniowego 

Opłatę skarbową za wydanie wypisu i wyrysu wpłaca się w momencie złożenia wniosku -  art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm.)