.......................................................................................                                                                      Skrzyszów, dnia ..................................r.
                         ( imię i nazwisko)

.......................................................................................
                      (adres zamieszkania)

Pieczęć Urzędu

.......................................................................................
                (kod pocztowy, miejscowość)

......................................................................................
                       (telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Skrzyszów
Skrzyszów 642
33-156 Skrzyszów

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia 

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu nieruchomości w Miejscowym Planie Zagospodarowania Przestrzennego Gminy Skrzyszów oraz położeniu nieruchomości w obszarze rewitalizacji Specjalnej Strefy Rewitalizacyjnej lub w obszarze rewitalizacji dla działki(ek) nr :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................... 
( podać numer ewidencyjny działki)
Położonej(ych) w miejscowości :.................................................................................................  
w związku z zamierzonym:  .........................................................................................................
.................................................................................................................................................
 (podać cel wydania zaświadczenia: zmiana własności, wycena, podział geodezyjny itp.)

......................................................
                                                                                                                       Podpis

Załączniki:
1.	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.

Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami

Opłatę skarbową za wydanie zaświadczenia wpłaca się w momencie złożenia wniosku -  art. 6 ust.2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm.)