.......................................................................................                                                                      Skrzyszów, dnia ................................. r.
                         ( imię i nazwisko)

.......................................................................................
                      (adres zamieszkania)

Pieczęć Urzędu

.......................................................................................
                (kod pocztowy, miejscowość)

......................................................................................
                       (telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Skrzyszów
Skrzyszów 642
33-156 Skrzyszów

WNIOSEK

o zmianę przeznaczenia nieruchomości w Miejscowym Planie Zagospodarowania Przestrzennego / Studium Uwarunkowań i Kierunków Zagospodarowania Przestrzennego 

		Zwracam(y) się z prośbą o zmianę przeznaczenia w Miejscowym Planie Zagospodarowania Przestrzennego/Studium Uwarunkowań i Kierunków Zagospodarowania Przestrzennego*  Gminy Skrzyszów  działki(ek) nr :
 ....................................................................................................................................................., 
( podać: numer ewidencyjny działki)
położonych w miejscowości :.................................................................................  na teren(y) z 
przeznaczeniem pod:  ...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
(podać rodzaj wnioskowanego terenu)
Działka posiada uregulowany dostęp do drogi publicznej nr.......................................................
 ......................................................................................................................................................
(podać: gminna, powiatowa, krajowa, inna; nr drogi)
Planuje się wykonać dojazd do drogi publicznej przez działkę(i) nr:...........................................
.................................................................................................................................................
 (podać numer ewidencyjny działki i sposób zapewnienia dostępu, własność, służebność, itp.)

......................................................
                                                                                                                                              (podpis**)

Załączniki:
1. Kopia aktualnej mapy zasadniczej lub ewidencyjnej w skali 1:2000.

Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami

* niepotrzebne skreślić
** wniosek podpisują wszyscy współwłaściciele nieruchomości