.......................................................................................                                                                      Skrzyszów, dnia ................................. r.

Pieczęć Urzędu

                         ( imię i nazwisko)

.......................................................................................
                      (adres zamieszkania)

.......................................................................................
                (kod pocztowy, miejscowość)

......................................................................................
          (telefon kontaktowy - dobrowolnie)

Wójt Gminy Skrzyszów
Skrzyszów 642
33-156 Skrzyszów

WNIOSEK

o wydanie decyzji na umieszczenie urządzenia w pasie drogowym 

Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji na umieszczenie urządzenia w pasie drogi gminnej nr ………………………………………….……… w miejscowości …………………………………………………………………….…
celem wykonania ………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(rodzaj robót i sposób wykonania)
2.  Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia ……………………………….…………………………………………… m2
3.  Termin umieszczenia urządzenia: od dnia ......................................................do dnia ................................................... .
4. Podmiot, który będzie obciążony corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia w pasie
     drogowym ………………………………………………………………………………………………………………………………
      ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….

          …………………………………………………….
                            (podpis Wykonawcy)

Sposób odbioru:
☐ - odbiór osobisty
☐ - wysyłka

Załączniki:

1.	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2.	Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej.
3.	Pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez pełnomocnika.

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej: RODO, informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Skrzyszów, Skrzyszów 642, 33-156 Skrzyszów.
2.	Z administratorem można skontaktować się poprzez adres email: sekretariat@ug.skrzyszow.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: iod@ug.skrzyszow.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania 
z praw związanych z przetwarzaniem danych.
4.	Dane osobowe pozyskane w związku ze złożonym przez Panią/Pana wnioskiem (tj. m.in. imię, nazwisko, adres zamieszkania , numer telefonu) przetwarzane są w celu związanym z rozpatrzeniem ww. wniosku.
5.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest:
•	konieczność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
•	wyrażenie Pani/Pana zgody (dot. podania numeru telefonu) - (art. 6 ust. 1 lit. a RODO),
6.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia ww. wniosku.
7.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) podmioty upoważnione do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa, 
b) podmioty przetwarzające na podstawie zawartych przez Administratora  umów. 
8.	Pani/Pana dane nie będą przekazane do państw trzecich / organizacji międzynarodowych (nie przewiduje się).
9.	Okres przez który Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jest obliczany w oparciu o następujące kryteria:
•	przepisy prawa, które mogą nas obligować do przetwarzania danych przez określony czas, tj. 5 lat od zakończenia sprawy. 
10. Ponadto, informujemy, że ma Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych,
•	żądania sprostowania swoich danych osobowych, które są nieprawidłowe oraz uzupełnienia niekompletnych danych,
•	żądania usunięcia swoich danych osobowych, w szczególności w przypadku cofnięcia przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie, gdy nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania,
•	żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Stawki 2 00-193 Warszawa.
11.	W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody – ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.
12.	Pani/Pana dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
13.	Dane osobowe zostały pozyskane przez administratora bezpośrednio od Pani/Pana lub przez osobę, która złożyła przedmiotowy wniosek.