RZĄDOWY PROGRAM ODBUDOWY ZABYTKÓW

                                                                          

Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego 
w ramach postępowania zakupowego nr 1/2025 z dnia 27.02.2025r.

………..………..……………………
/nazwa Wykonawcy/
………..………..……………………
/adres(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu) Wykonawcy/
………..………..……………………
/NIP/PESEL Wykonawcy/
OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW W IMIENIU OFERENTA
………..………..……………………
/Imię i nazwisko/
………..………..……………………
/nr telefonu/
………..………..……………………
/adres e-mail/

FORMULARZ OFERTY

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia 27.02.2025r. na zadanie pn. Renowacja elewacji oficyny dworskiej w Łękawicy składamy niniejsza ofertę: 
1.	Oferuję/oferujemy wykonanie całości zamówienia, za:
Cenę ryczałtową netto: ………………………………………………………………………………zł
+ podatek VAT:………………………………………………………………………………………..zł
= Cena ryczałtowa brutto:……………………………………………………………………………zł
Cena ryczałtowa brutto słownie: …………………………………………………………….zł
2.	Oświadczam, że udzielam gwarancji na wykonane roboty na okres 60 miesięcy.

3.	Po zapoznaniu się z treścią zapytania ofertowego, warunkami Zamawiającego, opisem przedmiotu zamówienia, dokumentacją techniczną, planowanymi warunkami prowadzenia przyszłych prac, oświadczamy, że całość zamówienia będziemy w stanie zrealizować i zakończyć w terminie 120 dni od dnia podpisania umowy pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą.
4.	Oświadczam, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz że zdobyliśmy informacje konieczne i niezbędne do przygotowania oferty.
5.	Oświadczam, że zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia, i dokumentacją techniczną załączoną do zapytania ofertowego i uznajemy je za wystarczające podstawy do realizacji przedmiotu niniejszego zamówienia. 
6.	Oświadczam, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany                w Zapytaniu Ofertowym, tj. 45 dni (pierwszym dniem terminu związania z ofertą jest dzień,               w którym upływa termin składania ofert) 
7.	Oświadczam, że załączony do zapytania ofertowego projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8.	Oświadczam, że w kwocie wynagrodzenia ujęte zostały wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia.
9.	Oświadczam, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego.
10. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem.
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie  swobodnego  przepływu takich danych oraz  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
11. Oświadczam, że zamówienie zrealizowane zostanie: (właściwe zaznaczyć znakiem „x” w kratce):
	BEZ udziału podwykonawców;
	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców

Lp.	Firma podwykonawcy (nazwa i adres –                     o ile są one już znane)	Zakres powierzanego zamówienia	
1.			
…			

12. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty:
1. Kosztorys ofertowy.
2. 	
3. 	

………………………..                                       ………………………………….
(miejscowość, data)                                                                  (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej
                                                                             do reprezentowania Wykonawcy)

RZĄDOWY PROGRAM ODBUDOWY ZABYTKÓW

                                                                          

………..………..……………………
/nazwa Wykonawcy/
………..………..……………………
/adres(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu) Wykonawcy/
………..………..……………………
/NIP/PESEL Wykonawcy/

Oświadczenie Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2023 poz. 1497 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że nie jestem:
- Wykonawcą wymienionym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006                                     i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanym na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;
-   Wykonawcą, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. 
o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006                                       i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;
-  Wykonawcą, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia                     29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. 2023.0.120), jest podmiot wymieniony                          w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.

………………………..                                       ………………………………….
(miejscowość, data)                                                                  (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej
                                                                             do reprezentowania Wykonawcy)

RZĄDOWY PROGRAM ODBUDOWY ZABYTKÓW

                                                                          

………..………..……………………
/nazwa Wykonawcy/
………..………..……………………
/adres(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu) Wykonawcy/
………..………..……………………
/NIP/PESEL Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU, 
SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Dotyczy: postępowania prowadzonego z wyłączeniem przepisów Ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (tekst. jedn. Dz.U. 2023 poz. 1605) na wykonanie zadania pn.: „Renowacja elewacji oficyny dworskiej w Łękawicy”

1. Oświadczam, że mogę ubiegać się o udzielenie zamówienia i spełniam/y warunki dotyczące:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 
2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 
2.	Oświadczam, że nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku, ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.
3. Oświadczam, że brak jest wobec mnie orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne.
4. Oświadczam, że nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie 
na karę ograniczenia wolności lub grzywny.
5. Oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem należności publicznoprawnych, w tym  podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U. 2023 poz. 70).

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i pieczęć osób lub osoby 
uprawnionej do reprezentowania wykonawcy)	

RZĄDOWY PROGRAM ODBUDOWY ZABYTKÓW

                                                                          

………..………..……………………
/nazwa Wykonawcy/
………..………..……………………
/adres(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu) Wykonawcy/
………..………..……………………
/NIP/PESEL Wykonawcy/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że Wykonawca w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert w przedmiotowym postępowaniu, a jeżeli okres prowadzonej działalności jest krótszy –                  w okresie prowadzenia działalności, zrealizował minimum trzy roboty, polegające na przeprowadzeniu robót budowlanych lub renowacyjnych przy obiektach zabytkowych (wpisanych do rejestru zabytków lub ewidencji zabytków), o wartości każdej z nich wynoszącej minimum 50.000,00 zł brutto.
WYKAZ PRAC 
L.p.	Przedmiot zamówienia (nazwa zadania, zakres prac, rodzaj i in., zgodnie z pkt. 10.1. Zapytania ofertowego)	Wartość robót brutto (PLN)	Podmiot, na rzecz którego robota została wykonana
(nazwa, adres)	Termin realizacji (od DD-MM-RRRR 
do DD-MM-RRRR)	Dowód (referencje, inne)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
na dowód czego załączam zgodnie z punktem 12 zapytania ofertowego następujące dokumenty: 
1.	--------------------------------
2.	--------------------------------
………………………..                                       ………………………………….
(miejscowość, data)                                                                  (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej
                                                                             do reprezentowania Wykonawcy)

RZĄDOWY PROGRAM ODBUDOWY ZABYTKÓW

                                                                          

………..………..……………………
/nazwa Wykonawcy/
………..………..……………………
/adres(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu) Wykonawcy/
………..………..……………………
/NIP/PESEL Wykonawcy/

OŚWIADCZENIE 
kadra osobowa
Oświadczam, że Wykonawca dysponuje kadrą spełniającą wymagania określone w punkcie 11 zapytania ofertowego.
L.p.	Imię 
i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności 
(w przedmiotowym postępowaniu)	Wymagania dotyczące kwalifikacji/ doświadczenia/wykształcenia/uprawnień posiadanych przez daną osobę 
(wg Ogłoszenia o zamówieniu)	Informacje wymagane dla wykazania spełnienia warunku 
udziału w postępowaniu  
(Rodzaj uprawnień/ rodzaj specjalności/ numer uprawnień/ data wystawienia uprawnień/ doświadczenie/ wykształcenie i inne) 	Informacja 
o podstawie do dysponowania osobą	
1	2	3	4	5	6	
1.		Kierownik zadania	Posiada uprawnienia budowlane i kwalifikacje,  o których mowa w art. 37c ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz uprawnienia, doświadczenie oraz wykształcenie niezbędne do wykonania zamówienia, w tym co najmniej 5-letnie doświadczenie zawodowe przy wykonywaniu robót budowlanych przy zabytkach	rodzaj uprawnień ………………………………
rodzaj specjalności ……………………………….
numer uprawnień ………………………………. 
data wystawienia uprawnień ……………………………….
członek ……. 
doświadczenie: ………………………………
wykształcenie ………………………….		
2.				rodzaj uprawnień ………………………………
rodzaj specjalności ……………………………….
numer uprawnień ………………………………. 
data wystawienia uprawnień ……………………………….
członek ……. 
wykształcenie ………………………….		

Jednocześnie oświadczam, że wymienione osoby posiadają aktualne uprawnienia wymagane na podstawie odrębnych przepisów.
na dowód czego załączam zgodnie z punktem 12 zapytania ofertowego następujące dokumenty:  
1.	--------------------------------
2.	--------------------------------

………………..                                     	  ………………………………….
(miejscowość, data)                                                                  (podpis i pieczęć osób lub osoby uprawnionej
                                                                             do reprezentowania Wykonawcy)